BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2015

Bệnh viện: BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA MẮT CAO THẮNG
Địa chỉ chi tiết: 135B Trần Bình Trọng, Phường 2, Quận 5, TPHCM, , quận 5, TP Hồ Chí Minh
Số giấy phép hoạt động:85/BYT-GPHĐ Ngày cấp: 25/12/2013
Tuyến trực thuộc: Ngoài công lập
Cơ quan chủ quản: BỘ Y TẾ
Hạng bệnh viện: Chưa phân hạng
Loại bệnh viện: Chuyên khoa khác

TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 74/83 TIÊU CHÍ

2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 89%

3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 198

4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 2.68

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 Tổng số tiêu chí
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: 6 25 31 11 1 74
6. % TIÊU CHÍ ĐẠT: 8.11 33.78 41.89 14.86 1.35 74

BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2015

I. KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG

Mã số Chỉ tiêu Bệnh viện tự đánh giá NĂM 2015 Đoàn KT đánh giá NĂM 2015 Chi tiết
A
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
A1
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
A1.1
Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể
1 0
A1.2
Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật
4 0
A1.3
Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh
4 0
A1.4
Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời
3 0
A1.5
Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán… theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên
3 0
A1.6
Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện
2 0
A2
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
A2.1
Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường
4 0
A2.2
Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện
4 0
A2.3
Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt
2 0
A2.4
Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý
3 0
A2.5
Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện
3 0
A3
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
A3.1
Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp
4 0
A3.2
Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp
3 0
A4
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
A4.1
Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị
3 0
A4.2
Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân
3 0
A4.3
Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác
3 0
A4.4
Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế
0 0
A4.5
Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời
4 0
A4.6
Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp
3 0
B
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
B1
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)
B1.1
Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện
2 0
B1.2
Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện
0 0
B1.3
Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện
0 0
B2
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)
B2.1
Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp
0 0
B2.2
Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức
3 0
B2.3
Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực
3 0
B3
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
B3.1
Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế
5 0
B3.2
Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế
2 0
B3.3
Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện
3 0
B3.4
Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế
3 0
B4
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)
B4.1
Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai
2 0
B4.2
Triển khai văn bản của các cấp quản lý
2 0
B4.3
Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện
3 0
B4.4
Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận
0 0
C
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
C1
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
C1.1
Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện
2 0
C1.2
Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ
2 0
C2
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
C2.1
Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học
3 0
C2.2
Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học
2 0
C3
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2)
C3.1
Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế
3 0
C3.2
Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn
2 0
C4
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
C4.1
Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn
2 0
C4.2
Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
3 0
C4.3
Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay
4 0
C4.4
Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
2 0
C4.5
Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
3 0
C4.6
Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
3 0
C5
C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5)
C5.2
Thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục và phân tuyến
3 0
C5.3
Nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tuyến trên, kỹ thuật mới, hiện đại
3 0
C5.4
Xây dựng quy trình kỹ thuật và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng kỹ thuật
2 0
C5.5
Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị
2 0
C5.6
Áp dụng các phác đồ điều trị đã ban hành và giám sát việc tuân thủ của nhân viên y tế
2 0
C6
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)
C6.1
Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả
2 0
C6.2
Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị
4 0
C6.3
Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện
3 0
C7
C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)
C7.1
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện
2 0
C7.2
Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện
1 0
C7.3
Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện
1 0
C7.4
Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý
3 0
C7.5
Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện
1 0
C8
C8. Chất lượng xét nghiệm (2)
C8.1
Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh
2 0
C8.2
Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm
2 0
C9
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
C9.1
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược
3 0
C9.2
Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược
3 0
C9.3
Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng
4 0
C9.4
Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
2 0
C9.5
Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng
2 0
C9.6
Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả
3 0
C10
C10. Nghiên cứu khoa học (2)
C10.1
Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học
1 0
C10.2
Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh
1 0
D
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
D1
D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3)
D1.1
Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện
3 0
D1.2
Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện
3 0
D1.3
Xây dựng, triển khai đề án cải tiến chất lượng và văn hóa chất lượng
3 0
D2
D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (5)
D2.1
Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích và khắc phục sai sót, sự cố y khoa
2 0
D2.2
Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố
2 0
D2.3
Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ (nhóm cũ: C5.1)
4 0
D2.4
Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã (nhóm cũ: C6.4)
4 0
D2.5
Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với người bệnh (nhóm cũ: C6.5)
2 0
D3
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)
D3.1
Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện
2 0
D3.2
Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện
3 0
D3.3
Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện
3 0
E
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
E1
E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)
E1.1
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh
0 0
E1.2
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa
0 0
E1.3
Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh
0 0
E1.4
Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF
0 0

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 Điểm TB Số TC áp dụng
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) 1 2 9 6 0 3.11 18
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) 1 1 2 2 0 2.83 6
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) 0 1 2 2 0 3.20 5
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2) 0 0 1 1 0 3.50 2
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) 0 0 4 1 0 3.20 5
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) 0 4 5 0 1 2.80 10
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) 0 1 0 0 0 2.00 1
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) 0 0 2 0 0 3.00 2
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) 0 1 2 0 1 3.25 4
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) 0 2 1 0 0 2.33 3
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) 5 15 12 3 0 2.37 35
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) 0 2 0 0 0 2.00 2
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) 0 1 1 0 0 2.50 2
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) 0 1 1 0 0 2.50 2
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) 0 2 3 1 0 2.83 6
C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) 0 3 2 0 0 2.40 5
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) 0 1 1 1 0 3.00 3
C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) 3 1 1 0 0 1.60 5
C8. Chất lượng xét nghiệm (2) 0 2 0 0 0 2.00 2
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) 0 2 3 1 0 2.83 6
C10. Nghiên cứu khoa học (2) 2 0 0 0 0 1.00 2
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) 0 4 5 2 0 2.82 11
D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3) 0 0 3 0 0 3.00 3
D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (5) 0 3 0 2 0 2.80 5
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3) 0 1 2 0 0 2.67 3
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA 0 0 0 0 0 0
E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) 0 0 0 0 0 0

III. TÓM TẮT CÔNG VIỆC TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN

IV. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

V. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

VI. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

VII. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

VIII. GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

IX. KẾT LUẬN, CAM KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

=============================================================================================================

TÓM TẮT KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN 2014

1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 75/83 TIÊU CHÍ

2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 90%

3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 185

4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 2.47

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 Tổng số tiêu chí
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: 11 29 25 9 1 75
6. % TIÊU CHÍ ĐẠT: 14.67 38.67 33.33 12.00 1.33 75

BÁO CÁO ĐOÀN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2014

I. KẾT QUẢ ĐOÀN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG

Mã số Chỉ tiêu Bệnh viện tự đánh giá NĂM 2014 Đoàn KT đánh giá NĂM 2014 Chi tiết
A
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
A1
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
A1.1
Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể
4 1
A1.2
Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật
5 4
A1.3
Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh
4 4
A1.4
Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời
3 4
A1.5
Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán… theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên
4 3
A1.6
Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện
2 2
A2
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
A2.1
Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường
4 4
A2.2
Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện
4 4
A2.3
Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt
2 2
A2.4
Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý
3 3
A2.5
Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện
3 3
A3
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
A3.1
Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp
4 4
A3.2
Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp
3 2
A4
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
A4.1
Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị
3 3
A4.2
Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân
3 3
A4.3
Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác
3 3
A4.4
Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế
0 0
A4.5
Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời
4 4
A4.6
Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp
4 3
B
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
B1
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)
B1.1
Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện
2 2
B1.2
Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện
0 0
B1.3
Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện
0 0
B2
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)
B2.1
Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp
3 3
B2.2
Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức
3 2
B2.3
Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực
5 3
B3
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
B3.1
Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế
5 5
B3.2
Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế
2 2
B3.3
Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện
3 3
B3.4
Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế
3 3
B4
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)
B4.1
Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai
3 2
B4.2
Triển khai văn bản của các cấp quản lý
4 2
B4.3
Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện
3 2
B4.4
Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận
0 0
C
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
C1
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
C1.1
Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện
2 2
C1.2
Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ
2 2
C2
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
C2.1
Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học
3 2
C2.2
Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học
2 2
C3
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2)
C3.1
Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế
3 3
C3.2
Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn
2 2
C4
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
C4.1
Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn
4 4
C4.2
Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
4 3
C4.3
Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay
3 3
C4.4
Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
2 2
C4.5
Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
3 2
C4.6
Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
3 3
C5
C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5)
C5.2
Thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục và phân tuyến
3 3
C5.3
Nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tuyến trên, kỹ thuật mới, hiện đại
2 3
C5.4
Xây dựng quy trình kỹ thuật và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng kỹ thuật
2 2
C5.5
Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị
2 2
C5.6
Áp dụng các phác đồ điều trị đã ban hành và giám sát việc tuân thủ của nhân viên y tế
1 1
C6
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)
C6.1
Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả
2 2
C6.2
Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị
4 3
C6.3
Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện
3 3
C7
C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)
C7.1
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện
2 2
C7.2
Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện
1 1
C7.3
Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện
1 1
C7.4
Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý
3 2
C7.5
Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện
1 1
C8
C8. Chất lượng xét nghiệm (2)
C8.1
Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh
3 2
C8.2
Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm
2 2
C9
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
C9.1
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược
3 3
C9.2
Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược
1 1
C9.3
Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng
4 4
C9.4
Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
3 2
C9.5
Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng
2 1
C9.6
Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả
2 2
C10
C10. Nghiên cứu khoa học (2)
C10.1
Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học
1 1
C10.2
Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh
1 1
D
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
D1
D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3)
D1.1
Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện
3 3
D1.2
Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện
3 3
D1.3
Xây dựng, triển khai đề án cải tiến chất lượng và văn hóa chất lượng
2 3
D2
D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (5)
D2.1
Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích và khắc phục sai sót, sự cố y khoa
1 1
D2.2
Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố
2 2
D2.3
Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ (nhóm cũ: C5.1)
3 3
D2.4
Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã (nhóm cũ: C6.4)
4 3
D2.5
Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với người bệnh (nhóm cũ: C6.5)
2 2
D3
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)
D3.1
Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện
2 2
D3.2
Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện
2 2
D3.3
Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện
3 1
E
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
E1
E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)
E1.1
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh
0 0
E1.2
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa
0 0
E1.3
Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh
0 0
E1.4
Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF
0 0

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 Điểm TB Số TC áp dụng
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) 1 3 7 7 0 3.11 18
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) 1 1 1 3 0 3.00 6
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) 0 1 2 2 0 3.20 5
A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2) 0 1 0 1 0 3.00 2
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) 0 0 4 1 0 3.20 5
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) 0 6 4 0 1 2.64 11
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) 0 1 0 0 0 2.00 1
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) 0 1 2 0 0 2.67 3
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) 0 1 2 0 1 3.25 4
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) 0 3 0 0 0 2.00 3
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) 8 16 9 2 0 2.14 35
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) 0 2 0 0 0 2.00 2
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) 0 2 0 0 0 2.00 2
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) 0 1 1 0 0 2.50 2
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) 0 2 3 1 0 2.83 6
C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) 1 2 2 0 0 2.20 5
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) 0 1 2 0 0 2.67 3
C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) 3 2 0 0 0 1.40 5
C8. Chất lượng xét nghiệm (2) 0 2 0 0 0 2.00 2
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) 2 2 1 1 0 2.17 6
C10. Nghiên cứu khoa học (2) 2 0 0 0 0 1.00 2
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) 2 4 5 0 0 2.27 11
D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3) 0 0 3 0 0 3.00 3
D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (5) 1 2 2 0 0 2.20 5
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3) 1 2 0 0 0 1.67 3
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA 0 0 0 0 0 0
E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) 0 0 0 0 0 0

III. TÓM TẮT CÔNG VIỆC KIỂM TRA BỆNH VIỆN

1. Tổ 1 Đoàn kiểm tra Sở Y té, thời gian kiểm tra 4 giờ. 2. Tổng số tiêu chí thực hiện: 76/84 3. 08 tiêu chí không thực hiện: – A4.4: người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế. – B1.2, B1.3: bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện. – B4.4: phát triển đội ngũ lãnh đạo kế thừa. – E1.1; E1.2; E1.3; E1.4: tiêu chí đặc thù chuyên khoa sản nhi.

IV. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

  • a. Biểu đồ chung cho 5 phần (từ phần A đến phần E)
  • b. Biểu đồ riêng cho phần A (từ A1 đến A4)
  • c. Biểu đồ riêng cho phần B (từ B1 đến B4)
  • d. Biểu đồ riêng cho phần C (từ C1 đến C10)
  • e. Biểu đồ riêng cho phần D (từ D1 đến D3)

IV. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

- Bệnh viện khang trang sạch đẹp.
– Bệnh viện khắc phục một số tồn tại của năm 2013.

V. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ ƯU ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN

- Bệnh viện có 01 tiêu chí đạt mức 5: B3.1

VI. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ VỀ NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

- Bệnh viện còn 11 tiêu chí ở mức 1: A1.1, C5.6, C7.2, CC7.3, C7.5, C9.2, C9.5, C10.1, C10.2, D2.1, D3.3
– Bệnh viện còn 29 tiêu chí ở mức 2: A1.6, A2.3, A3.2, B1.1, B2.2, B3.2, B4.1, B4.2, B4.3, C1.1, C1.2, C2.1, C2.2, C3.2, C4.4, C4.5, C5.4, C5.5, C6.1, C6.5, C7.1, C7.4, C8.1, C8.2, C9.4, C9.6, D2.2, D3.1, D3.2,

VII. ĐOÀN KIỂM TRA ĐỀ XUẤT CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẦN CẢI TIẾN

- Bệnh viện phải xây dựng và ban hành phác đồ điều trị.
– Thường xuyên tổ chức kiểm tra, giám sát quy chế kê đơn thuốc và sử dụng phác đồ điều trị trong khám, chữa bệnh tại bệnh viện.
– Bệnh viện phải đảm bảo cơ sở vật chất của khoa dược.
– Thường xuyên kiểm tra, giám sát hồ sơ bệnh án, ghi đầy đủ thông tin theo đúng quy định.
– Bệnh viện có kế hoạch giám sát sai sót chuyên môn, đánh giá nhận xét thường xuyên.
– Lập kế hoạch bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý.
– Bệnh viện triển khai nghiên cứu khoa học và áp dụng nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.
– Tổ dinh dưỡng lập kế hoạch mô tả công việc, triển khai tư vấn chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh.

VIII. Ý KIẾN PHẢN HỒI CỦA BỆNH VIỆN VỀ KẾT QUẢ KIỂM TRA

- Thống nhất điểm kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện của Đoàn kiểm tra Sở Y tế.
– Bệnh viện cam kết khắc phục những tồn tại và cải tiến nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.
– bệnh viện xây dựng kế hoạch nâng các tiêu chí còn ở mức 1 và mức 2 theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế.

IX. KẾT LUẬN CỦA TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA

Bệnh viện xây dựng kế hoạch khắc phục, cải tiến chất lượng các tiêu chí còn ở mức 1 và mức 2.
Khuyến cáo bệnh viện:
– An toàn người bệnh tại bệnh viện
– Xây dựng phác đồ điều trị tại bệnh viện
– Ứng dụng công nghệ thông tin.
– Đảm bảo an ninh trật tự tại bệnh viện